Die seltene Krankheit »ANCA-assoziierte Vaskulitis«

Seltene Erkrankungen sind selten, wie viele ANCA-assoziierte Vaskulitis-Patienten betreuen Sie zur Zeit in Ihrem Zentrum?
Auch bei uns sind diese Erkrankungen natürlich selten. Dennoch betreuen wir aufgrund des großen Einzugsgebietes unseres Nephrologischen Zentrums und der Einbindung von sieben Krankenhäusern insgesamt 60-100 chronische Patienten im Jahr. Patienten mit ANCA-assoziierter Vaskulitis (AAV) sind also einer unserer Schwerpunkte bei den seltenen Erkrankungen. In der Regel sehen wir einen neuen AAV-Patienten pro Monat.
 

Was sind die Besonderheiten von ANCA-assoziierter Vaskulitis ?
Symptome: Die AAV ist eine seltene, schwerwiegende Systemerkrankung (mehrere Organe können betroffen sein), die unbehandelt in mehr als 50 Prozent der Fälle tödlich endet. Aber auch behandelt ist die Sterblichkeit mit AAV zwei- bis dreifach höher. Sie ist eine Erkrankung, welche eine langfristige Nachsorge benötigt, weil diese Patienten Rezidive entwickeln können. Trotz der Schwere der Erkrankung kann in vielen Fällen mit der richtigen Therapie eine völlige Restitution erreicht werden. Selbst bei Nierenversagen mit Notwendigkeit einer vorübergehenden Dialyse (Blutwäsche) ist es möglich, dass sich wieder eine annähernd normale Nierenfunktion einstellt.

Derzeitige Therapien / Behandlungsoptionen: Die AAV-Therapie unterdrückt das Immunsystem. Bei schwerer Organbeteiligung besteht die Standard-Therapie aus einer hohen Dosis an Kortison sowie einer zusätzlichen Chemotherapie. U. a. kommt der Wirkstoff Cyclophosphamid zum Einsatz, der auch in der Krebstherapie Verwendung findet – dort jedoch in höheren Dosierungen. Als gute Alternative steht der Antikörper Rituximab zur Verfügung, der seine Wirkung auf die Gefäßentzündung über eine Beseitigung der B-Zellen entfaltet. Diese Therapieansätze sind für den Patienten aber auch mit Risiken verbunden,  sodass man zusätzlich Medikamente geben muss, um die Patienten vor Komplikationen zu schützen.

Eine zusätzliche, derzeit stark debattierte Therapieoption bei Nieren- und Lungenversagen stellt der Plasmaaustausch dar. Hierdurch können die krankmachenden ANCA aus dem Blut entfernt werden. Nach jüngeren, noch nicht veröffentlichten Studien ist der zusätzliche Effekt der Behandlung aber umstritten. Ein Plasmaaustausch sollte immer frühzeitig und über einen Zeitraum von fünf bis sieben Tagen in der Klinik erfolgen.

Unerfüllter medizinischer Bedarf und Neuentwicklungen: Eine neue vielversprechende Therapie ist mit dem Wirkstoff Avacopan gegeben, der die Aktivierung einer spezifischen Immunzelle durch die ANCAs blockiert. Die für die Beurteilung der Wirksamkeit entscheidende Phase-III-Studie wurde erst kürzlich abgeschlossen. Seither wissen wir, dass das Medikament gut wirkt, insbesondere im Rahmen der anfänglichen sog. Induktionstherapie. Ich hoffe, dass wir demnächst auch eine weiterführende Studie zur Erhaltungstherapie bekommen. Eine spannende Frage wäre hier nach dem Vergleich von Avacopan mit Rituximab. Konkret würde das bedeuten: Brauche ich Rituximab für die langfristige Immunsuppression oder kann ich mit einem gezielten Eingriff in das Komplementsystem das Krankheitsbild genauso gut unter Kontrolle halten? Ich halte das durchaus für möglich; diese neue Therapieoption könnte so die Behandlung der AAV revolutionieren!
 

Ist die Diagnose schwierig und wie lange dauert der Diagnoseprozess in der Regel ?
Die Diagnose ist definitiv schwierig, weil die Präsentation der Symptome so vielfältig ist. Es gibt Patienten mit leichteren Symptomen, die sich oft wiederholt bei ihrem Hausarzt vorstellen und die lange fehlgedeutet werden. Oft beginnt die AAV mit unspezifischen Symptomen wie zum Beispiel dem Verlust des Gefühlsempfindens in einem Nervenast, mit Nachtschweiss, Appetit- und Gewichtsverlust oder mit Gelenkschmerzen. Man denkt zunächst an naheliegende häufige Erkrankungsbilder wie z. Bsp. an grippale Infekte und andere Infektionskrankheiten.  Somit stellt sich diese „milde Präsentation“ diagnostisch sehr schwierig dar. Zum Nephrologen kommen die Patienten, wenn eine Beteiligung der Niere erkennbar wird. In unserer Fachdisziplin erfolgt die Diagnostik eher als Teil eines Routinescreenings auf Systemerkrankungen mit möglicher Nierenbeteiligung, daher entdecken wir viele neue Patienten.

Wenn die Symptome milde sind, kann die Suche nach den Krankheitsursachen Wochen oder auch Monate dauern. Handelt es sich dagegen um schwere oder lebensbedrohende Symptome, kann es recht schnell gehen, oftmals in wenigen Tagen. Wenn der Hausarzt schwere Blutbildveränderungen oder Zeichen eines Organ- oder Nierenversagens sieht, dann sind die Patienten innerhalb von ein bis zwei Tagen in der Hand des Spezialisten und dieser stellt oft schon nach einem Tag die Diagnose. Oft ist das Krankheitsbild dann so akut, dass der Patient auch sehr rasch mit einer entsprechend intensiven Therapie versorgt werden muss – Stichwort Chemotherapie. Neben der Niere ist oft auch die Lunge betroffen. Bei diesen Patienten besteht („häufiges ist häufig“) die erste Verdachtsdiagnose meist in einer Lungenentzündung. Erst ein Fehlschlagen der Antibiotikatherapie  und eine ausbleibende Besserung der Symptome lenken den Verdacht dann auf andere Ursachen. Gelegentlich präsentieren sich diese Patienten auch mit den Symptomen einer Lungenentzündung/-beteiligung und geraten dann in ein Nierenversagen bevor man schliesslich darauf kommt, dass nicht die infektiöse Problematik im Vordergrund steht, sondern das alles Folge einer schweren Autoimmunerkrankung ist. Das ist dann therapeutisch eine 180-Grad-Wende. Man hat erstmal über Tage antibiotisch behandelt und die Immunabwehr unterstützt und dann schaltet man die Therapie genau ins Gegenteil um und unternimmt alles, um die Immunabwehr des Patienten zu unterdrücken. Hier braucht es erfahrene Ärztinnen und Ärzte, die sich bei der Diagnostik und den Therapieentscheidungen sicher sind.

Wie häufig sehen Sie diese Patienten und wie ist die Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten und anderen Fachabteilungen?
AAV-Patienten sehen wir jede Woche – nicht immer in der Neudiagnose, aber in der chronischen Betreuung regelmäßig. Schon deshalb, weil einige Patienten mit der Dialyse behandelt werden müssen. Wir sind insgesamt 16 Fachärzte in unserem Zentrum und besprechen bei unseren wöchentlichen Konferenzen alle komplexeren Krankheitsbilder wie zum Beispiel die unserer AAV-Patienten. Unser Zentrum hat eine direkte Klinikanbindung, die uns eine unkomplizierte interdisziplinäre Zusammenarbeit mit anderen Fachbereichen ermöglicht.

In der frühen Phase der Behandlung werden AAV-Patienten sehr engmaschig von uns betreut. Es erfordert eine präzise Überwachung der Immunsuppression und deren kontinuierliche Anpassung. Die Behandlung liegt in unseren Händen und wir halten den Hausarzt im Bilde. Wir geben erst dann mehr Fäden aus der Hand, wenn der Patient stabil ist und wir nicht mehr mit schweren Komplikationen rechnen müssen. Hier haben für uns der Behandlungserfolg und die Sicherheit unserer Patienten bei der AAV oberste Priorität.
 

Prof.  Dr. med habil. Bernd Hohenstein
Facharzt für Innere Medizin und Nephrologie
 

Nephrologisches Zentrum Villingen-Schwenningen
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